El melanoma de piel es ahora un cáncer bien reconocido por el público en general, y su peligrosidad es conocida. La prevención y el cribado permiten identificar más de 15.000 casos al año, solo en Francia…
El melanoma ocular con frecuencia se descubre por casualidad, durante un chequeo ocular de rutina.
Peakstock/Shutterstock
Pero existen otras formas de melanoma, y que esta vez son mucho menos conocidas a pesar de los mayores riesgos: el melanoma ocular, del que cada año se diagnostican entre 500 y 600 casos nuevos en Francia, es más letal. De hecho, si el melanoma cutáneo tiene una tasa de supervivencia del 80% a los 5 años, es solo del 70% para su versión que afecta a nuestro ojo.
Si estas dos familias de melanomas tienen sus especificidades, comparten el hecho de ser tumores malignos extremadamente peligrosos, que se originan a partir de unas células llamadas «melanocitos» presentes en la piel y en otros órganos como el ojo. Estas células producen melanina (un pigmento natural que le da a la piel, el cabello y los ojos sus diferentes colores), que brinda protección contra las dañinas radiaciones ultravioleta (cáncer, etc.).
El mecanismo de aparición del melanoma es un proceso en el que los melanocitos (tras mutaciones en su ADN) comienzan a dividirse de forma descontrolada, y desarrollan mecanismos para escapar del sistema inmunitario. Esta proliferación anárquica engendra tumores.
El cáncer de ojo más común
Nuestro ojo puede verse afectado por varios tipos de melanoma, dependiendo de la estructura afectada:
– La conjuntiva, una membrana blanca y dura que cubre el ojo. Cuando se desarrolla allí un melanoma (5% de los melanomas oculares), se asemeja a su versión cutánea.
– La úvea, formada por tres tejidos: el iris (parte coloreada visible del ojo), el cuerpo ciliar (que conecta la coroides y el cristalino) y la coroides (capa pigmentada que sostiene la retina). Todos pueden verse afectados, y estos denominados melanomas uveales representan el 95% de los melanomas oculares. Los melanomas coroideos constituyen el 90% de los melanomas uveales (y el 3% de los casos de melanoma), el 10% restante se reparte por igual entre el iris y el cuerpo ciliar.
Los tres tejidos de la úvea pueden desarrollar melanoma: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides (90% de los casos).
C. Bertolotto e I. Krossa, Cedido por el autor
El melanoma de coroides, el tumor intraocular primario más común en adultos, es muy diferente del melanoma cutáneo. Su etiología (causas), las mutaciones genéticas implicadas y su respuesta al tratamiento son específicos de ella. En el 30 al 50% de los casos dará lugar, a veces años después del diagnóstico inicial, a metástasis, principalmente hepáticas. Cuando ocurren, estos últimos tienen un pronóstico muy peyorativo.
Causas y factores de riesgo
El melanoma coroideo se desarrolla preferentemente en personas de piel blanca con ojos azules o verdes y sigue siendo excepcional en sujetos de raza negra. La mediana de edad de aparición es de 55 años; este tumor es raro antes de los 20 años y su incidencia aumenta con la edad.
Alrededor del 1% de los pacientes tienen antecedentes de melanoma coroideo familiar, principalmente relacionado con una alteración hereditaria del gen supresor de tumores BAP1. A diferencia de los melanomas cutáneos, que son inducidos por la exposición solar en un 65 a 95% de los casos, todavía no se ha implicado ningún factor de riesgo ambiental en su desarrollo. Un estudio reciente, realizado en muestras de pacientes con melanoma uveal, mostró que solo los melanomas del iris tenían mutaciones genéticas asociadas con el daño causado por la exposición a la radiación ultravioleta, lo que implica una mayor susceptibilidad al daño relacionado con los rayos UV.
Si el melanoma coroideo aparece principalmente de novo, también puede desarrollarse a partir de un nevo coroideo (lunar de la belleza) o de una melanocitosis ocular congénita (nevo de Ota, hiperpigmentación del iris, coroides… ). Al igual que ocurre con un lunar en la piel, la presencia de estas lesiones, generalmente benignas, requiere un seguimiento específico y periódico, especialmente si muestran signos de progresión.
¿Qué síntomas?
En la mayoría de los casos, los melanomas uveales son asintomáticos y, siendo la mayoría de las veces invisibles, son detectados por un oftalmólogo durante una visita de rutina: lo que explica su frecuente diagnóstico en una etapa ya avanzada.
Sin embargo, hay algunos síntomas útiles a tener en cuenta: la aparición de puntos brillantes, visión borrosa o la aparición de moscas volantes y sombras en el campo visual. Su apariencia debe conducir a una visita a un oftalmólogo.
Generalmente, el melanoma uveal se presenta como una masa nodular pigmentada en el fondo de ojo a nivel de la coroides, que crece hacia el espacio vítreo con una típica forma de hongo. Puede extenderse a la esclerótica o al nervio óptico en etapas avanzadas.
¿Qué tratamientos?
El tipo de tratamiento del melanoma coroideo primario depende de su tamaño, extensión y localización, pero también del país y la accesibilidad a las técnicas utilizadas para su tratamiento.
La enucleación (o extirpación quirúrgica del ojo) ha sido durante mucho tiempo el único tratamiento para este tumor. Hoy, en la medida de lo posible, los especialistas favorecen el tratamiento conservador del ojo y la visión. Se basa en la protonterapia (radioterapia basada en protones que permite administrar la dosis curativa con precisión al nivel del tumor, por lo tanto con poca toxicidad (Toxicidad (del griego τοξικότητα…) para los tejidos sanos circundantes) o la radioterapia (La radioterapia es un método de tratamiento locorregional de los cánceres, utilizando…) convencional (basada en fotones X).
La terapia de protones es ahora el tratamiento preferido para combatir el melanoma uveal (aquí, en el Bronowice Cyclotron Center). dominika zara/Shutterstock
A pesar del excelente control local del tumor primario, casi el 50% de los pacientes desarrollarán metástasis.
En las últimas décadas se ha avanzado en la comprensión de la biología del melanoma uveal y sus metástasis. Así se han identificado varias alteraciones genéticas. Los estudios clínicos han evaluado diferentes fármacos, solos o en combinación, dirigidos a estas alteraciones, pero su efectividad aún es limitada. Aún no se ha identificado una diana terapéutica eficaz que prevenga o elimine las metástasis.
Hoy en día, en el estadio metastásico hepático, la supervivencia a largo plazo es rara: la mediana de supervivencia es de 12 meses una vez realizado el diagnóstico. Los melanomas coroideos son altamente resistentes a los tratamientos existentes; aquellos que han mejorado la supervivencia en pacientes con melanoma cutáneo metastásico no son utilizables, ya que son tipos de tumores distintos.
Sin embargo, una estrategia terapéutica mejora la supervivencia global de los pacientes con melanoma coroideo metastásico: Tebentafusp. Esta proteína (Una proteína es una macromolécula biológica formada por uno o más…) hará de puente entre los linfocitos T, células asesinas esenciales en la respuesta inmune contra el cáncer, y las células tumorales: que estimulan la eliminación de las células de melanoma.
Sin embargo, este tratamiento está restringido a los pacientes denominados «HLA-A*02:01 positivos». El sistema HLA (antígeno leucocitario humano) juega un papel fundamental en el reconocimiento de antígenos (en este caso cancerosos) por parte del sistema inmunitario; HLA-A*02:01 es una versión muy específica, expresada solo por ciertos pacientes. Solo el 45% de la población caucásica porta esta versión y, entre ellos, solo el 20% de los pacientes responden a Tebentafusp. En el mejor de los casos, esta molécula (una molécula es un ensamblaje químico eléctricamente neutro de al menos dos átomos, que…) teóricamente solo beneficiaría al 9% de los pacientes que padecen melanoma coroideo metastásico.
¿Qué futuro?
El desarrollo de trabajos de investigación básica (La investigación fundamental incluye los trabajos de investigación científica sin finalidad…) es la piedra angular para mejorar el tratamiento del melanoma de coroides. En efecto, el melanoma cutáneo, un cáncer de difícil tratamiento hace apenas 10 años, ha demostrado cómo los resultados de la investigación (Investigación científica designa en primer lugar todas las acciones emprendidas con vistas a… ) fundamentales (En la música, la fundamental puede referirse a varios significados.) han llevado al descubrimiento de nuevos tratamientos que han aumentado la supervivencia global de los pacientes metastásicos.
El camino hacia tratamientos efectivos para el melanoma coroideo metastásico se ha allanado recientemente con Tebentafusp. Esto sugiere que con los avances en el conocimiento se podrán identificar otras dianas terapéuticas para mejorar la supervivencia de estos pacientes. Actualmente se están probando fármacos dirigidos específicamente a una de las principales alteraciones genéticas del melanoma uveal.
Para saber más:
El departamento de oftalmología del CHU de Nice es uno de los dos centros de referencia en Francia para el tratamiento de tumores oculares. El Departamento de Oncooftalmología de Niza (DOON) es multidisciplinar. Reúne a oftalmólogos, patólogos, radioterapeutas, oncólogos e investigadores en biología. Ofrece un sitio web Cancerdesyeux.fr con información fiable sobre los principales cánceres oculares, sus síntomas, su diagnóstico y su tratamiento.
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